人社部称年内实现大病医保全覆盖还将面临哪些障碍 -- 最新动态

人社部称年内实现大病医保全覆盖还将面临哪些障碍

2015-03-20

　　中国经营报
　　中金在线微信　大病医保全国推行，在今年的两会上被给予了更多期望。大病医保制度如何全面推行，是老百姓关注的问题，这其中，事实上也是一种关于筹资途径的担忧。
　　据经济参考报的报道，人力资源与社会保障部副部长胡晓义近日表示，今年全面推行大病医保制度。专家认为，在城乡居民医保基金“满负荷”运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大、压力不容小觑，同时，医疗费用快速增长给大病医保基金可持续性带来挑战，如何控制费用增长值得关注。
　　“全面推行这一目标有两个层面，一是各地全部出台政策，二是全部实施政策并开始支付待遇，我们的理解是年内至少完成层面一，力争完成层面二。”一位政策层人士表示，大病医保覆盖的城镇居民医疗保险参保人员和新农合参合人员，资金也来源于这两项基金，也就相当于已经完成了参保和筹资的阶段，下一步方向就是实现由商业保险公司支付待遇。
　　“目前省级大病医保方案都已经出台，但落实关键是实施的统筹地区的政策。部分省的政策是全省统一的，但有的还需要地市具体化。”上述人士表示，“所以现在我们逼着地方赶快弄，每个市里都要搞，不管统筹层次是什么，先要动起手来。力争在年底前各地完成保险公司招标，大病医保资金也划转出来。”
　　城乡居民大病保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上，对大布者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。从全国看，目前已经有一半地区可以实现参保人员待遇支付。根据保监会披露的数据，截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。
　　存在哪些障碍
　　不过，在推进的进程中，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要障碍。根据相关规定，城乡参保参合居民以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金，大病医保资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转。然而，目前全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，甚至是县级统筹。对于不同的统筹地区，大病医保资金的筹资压力也有差别。
　　“开展大病医保的一个原则就是要确保新农合的保障水平不降低，而新农合基金一直是‘满负荷’运行，那么在筹措大病医保资金时只能看各地能力了。”一位业内人士表示：“各地筹资标准有所浮动，今年按照全国平均每人30元的标准开展，有钱的地方在这基础上多出一点，但没钱的地方可能一个人只有20元。同时，大病医保的一次性支付风险很大，因此有必要提高大病保险的统筹层次。”
　　此外，医疗费用增长也给大病医保基金支出带来压力，如何控制费用增长值得关注。2015年，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险财政补助标准从每人每年320元提高到380元。有专家提出，适当提高筹资额是需要的，但提高筹资额很容易陷入筹资额增加-医疗费用上涨-收支缺口加大-再提高筹资额-费用再上涨这样的恶性循环，而且会加重所有家庭的缴费负担，不是可持续的运营模式。
　　此外，对患者方面的约束是大病医保设计中需要完善的地方。“目前大家对如何改革医院和药品定价讨论比较多，都认为患者是医疗体系中的弱势群体，因此都不愿去强调如何约束患者行为。但实际上，这是不可回避的问题。”复旦大学经济学院教授封进表示，在医保报销比例比较高的情况下，病人对医疗费用变得不敏感，无论是否需要，对昂贵的药品和治疗方案的需求都大幅增加，要分清楚合理和不合理的治疗不但非常困难。而且，很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案，是医保支出大幅上涨的主要原因之一。
　　封进说：“一方面希望减轻医疗负担，另一方面又会鼓励过度消费，这是大病医保面临的困境，还有待通过设计更为精细化的保险报销规则缓解这一矛盾。”
　　如何推广？
　　大病医保制度如何全面推行，是老百姓关注的问题。这其中，事实上也是一种关于筹资途径的担忧。
　　据经济观察网的报道，2012年8月，国家大病医保制度正式拉开序幕。到2014年5月，国务院办公厅下发了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》第十五条：健全重特大疾病保障制度。在全国推行城乡居民大病保险，规范委托商业保险机构承办，中国大病医保制度已经真正进入寻常患者家。
　　据卫生计生委数据，截至2014年11月底，中国大病保险已覆盖219个地市、1563个县(市、区)，肺癌、胃癌、终末期肾并白血病，先天性心脏病，血液透析等22疾病全部纳入大病保障范畴内，报销比例不低于90%，惠及城乡居民超过6亿人。
　　2015年1月29日，国家卫计委、财政部、卫生计生委等六部委发布《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》，指出要全面实施大病保险制度，2015年底前，以省(区、市)为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施。
　　大病保险制度，正在为“因病致贫”和“因病返贫”的困局破题。但如何全面实施称为老百姓关注的问题？
　　依据六部委规划，未来保险实际支付比例不低于50%，保障标准以患者年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。操作方式为政府部门确定报销等政策，通过招标选定承办的商业保险机构。而承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。
　　事实上，这也是政府向商业保险机构购买大病保险的服务模式。在这一模式中，大病保险的筹资来源为，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。据卫生计生委的相关统计数字显示，这一模式在以往的运行中已经取得一定经验，截止到去年三季度，全国共有13家保险公司在全国27个省373个统筹地区开展了大病保险，覆盖城乡居民6.5亿人。
　　有以往的经验，或许在新的一年中，大病医保全面推行可以顺利实施，但不可忽视的一个事实是使用资金将会成为压力。
　　2015年2月10日《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布，预测2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象。到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。
　　这对于根源自基本医保资金的大病医保显然不是好消息。如何保持国家大病医保政策的稳定运行，办法之一是增加财政对大病医保的投入。但国家、地方财政是否有钱投入、愿意投入此时都成为一个重要问题。这将直接影响到大病医保在未来的全面推行。
　　按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城镇居民和新农合参保(合)人数测算，全国大概是200万到400万人左右。
　　那么未来大病医保所需要的资金将不会是少数目，如何全面推行还有待解决实际问题。
　　市场空间或达400亿元
　　据证券日报的报道，自2012年8月六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，根据保监会披露的数据，截至2014年年底，城乡居民大病保险(简称“大病保险”)已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人，参保群众保障水平普遍提高10-15个百分点。
　　从各地发布的信息看，大病保险发挥了明显作用。比如，在四川，2014年，大病保险共计服务该省120个县(区)的4747万城乡居民，支付赔款5.94亿元。在大连，大病保险2014年为11个统筹区、市、县地区的208万农村人口提供大病保险保障，实现全市农村居民全覆盖；承办保险公司通过主动联系、上门服务等方式为4955人提供了2878.39万元的大病医疗理赔款，人均补偿金额0.97万元，较未参加大病保险前提高了8.49%。
　　今年全面实施大病保险制度后，长江证券研究所发布报告预测，覆盖人口或逼近10亿人，人均缴费水平提升至40元左右，市场空间约为400亿元，将利好医疗信息化企业和参与的商业保险机构。
　　报告认为，从目前来看，大病保险业务和医保结算经办服务是获得医保账户的最重要路径。取得医保账户的重要性在于，越来越多的地区已经出台政策，允许个人医保账户资金购买商业健康保险.
　　市场主体应适度分散
　　保监会数据显示，商业保险机构各类医疗保障经办服务人数，达3.2亿人。而从保险公司披露的信息看，大病保险的承办情况，以及承办政府委托业务的多寡，已经成为体现业绩的一个维度。
　　四川保监局发布的信息显示，2014年，保险业积极参与健康保障委托管理和医保经办服务，累计新增健康保障委托管理资金14.41亿元，参与各项医保经办服务项目248项，服务人群1172.58万人。
　　不完全统计发现，包括中国人保、中国人寿、太保寿险、泰康养老、阳光人寿等多家大型险企已经参与到地方医保相关业务的承办上。
　　人保集团发布的数据显示，2014年上半年，该集团健康保险分部实现规模保费人民币157.62亿元，同比增长86.5%，承保政府委托业务项目267个，覆盖23个省(自治区、直辖市、计划单列市)的114个地市，服务人群8200多万人次。
　　某险企大病保险业务相关负责人称，对于一个省市相关业务而言，建议鼓励市场主体适度分散，选择多家保险公司共同经营，通过引入竞争机制提高整体服务质量。
　　商业保险机构经办各类医疗保障管理服务首次被提及，是在2009年7月，当时出台的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》提到，在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
　　2012年3月国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次提到，在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
　　记者查阅各地2015年政府工作报告看到，部分地区已经将加强社会保险经办服务提上2015年政府工作日程。比如，宁夏提到，2015年进一步健全社保体系，其中包括建立“五险合一”经办管理体制。新疆提到，2015年将加强社保基金管理和社会保险经办服务。
　　打铁还需自身硬。山西保监局要求商业健康保险公司练好数据储备、产品开发、健康服务三项基本功。努力实现与医疗、养老、卫生等部门的信息和数据对接，建立更符合实际的疾病发生率、进展率、护理率模型，为产品开发、健康管理、医疗监督等提供数据支持；提高健康保险产品的细分化和保障度；利用商业健康保险公司专业优势，以病前预防、风险评估，病中诊疗、干预，搀康复、慢病管理、长期护理等服务内容搭建健康服务平台，参与、渗透至整个健康服务链当中。
　　青岛等地先行
　　另据九个头条的报道，青岛的罕见病纳入医保走在了全国前面。记者从青岛市人力资源和社会保障局了解到，2012年，青岛市出台了包括特药特材救助的一系列大病救助制度，将血友并BH4缺乏症等罕见病纳入其中；同年10月，青岛市又将22类重大疾病纳入新农合报销范围，其中包含血友并BH4缺乏症等罕见玻2015年年初，人社局进一步对大病医疗救助的条件范围进行了明确，有26种特效药材被纳入大病医保救助范围，其中包括BH4缺乏症、多发性硬化、肢端肥大症等罕见病的特效药材。治疗罕见病戈谢病的特效药“思而赞”也被纳入救助范围。
　　沈阳：罕见病报销50%
　　目前，沈阳城镇居民参加医疗保险后，基本医疗保险达到最高支付限额的，符合条件者就可启动大病医保和补充医疗保险，上不封顶。
　　“现在很多大餐怪病，使用的药物并不在药品目录中，无法用医保报销。为了解决这个问题，沈阳研究将一些大餐怪病纳入了大病保险报销范围中，至少报销50%，减轻百姓负担。今后还将继续研究，发现大并怪搀，及时商讨将其纳入。”沈阳副市长祁鸣表示。目前，白血并先天性心脏并再生障碍性贫血、血友并脑瘫等疾病，已被列入大病保险，可享受医保优惠。
　　上海：立法期很长
　　上海2014年6月27日出台的《重上海市城乡居民大病保险试行办法》中，大病范围包括尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗，然而罕见病却并不在内。
　　上海市医学会罕见病专科分会主任委员、新华医院消化内科主任李定国，长期为罕见病立法奔波呼吁。他表示，在有治疗方法的60多种罕见病里，上海罕见病专科分会选定了12种。这12种里，有的政府已经提供医保了。上海政策的思路是“以政府为主导，各方援助”，其中政府补助政策分几种，分为门诊病人和住院病人。对住院病人优惠最多，政府提供85%的费用(注：这是针对参保患者情况).
　　浙江：今年建立罕见病药费保障机制
　　今年2月，浙江省人力资源和社会保障厅医疗保障处处长王平洋透露，浙江有望在今年提出针对罕见病的医药费保障机制。
　　王洋平介绍说，对这些有有效治疗药物的罕见病，医保部门也在积极和药企谈判，希望能把药价降下来；另一方面，建立多层次的医疗保障机制，基本医疗保险、大病医疗保险之外，医疗救助也能把这些罕见病纳入救助范围。
　　以戈谢病为例，每年70万~200万元的治疗费用，基本医疗保险承担一部分，大病医疗保险再承担45万元，医疗救助解决8万元，其余的可以借助慈善救助的力量。浙江2014年底推出大病保险相关政策，大病保险政策中大病概念是按医疗费用界定的。
　　国外：专门立法保障
　　目前欧美一些发达国家及巴西、韩国等中等发达国家，以及我国台湾地区已针对罕见病立法，给予全额报销。
　　美国除了立法鼓励医药公司研发罕见病用药外，其《孤儿药法案》规定，任何商业保险公司不能拒绝罕见布者的投保，罕见布者只需每年比一般人多支付1000美元的保费，就可以使用任何药物，所有费用由保险公司承担。
　　是到了立法推进的时候了。只有通过立法，才能协调好药企、医院及医保部门等的关系，为罕见病人创造一个好的生活环境。
　　

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